以下のフォームをご記入のうえ、[ 上記に同意して確認画面へ ] ボタンをクリックしてください。
※「必須」印の項目は入力必須です。

受講会場
会場／受講日  必須

（受講する会場のボタンをクリックしてください。）
受講者情報
氏名 必須 （例： 東京　太郎）

氏名（ふりがな） 必須（例： とうきょう　たろう）

生年月日  必須 年　 月　 日（例： 1967年12月16日）

年齢 必須 歳　（例： 34歳）

顔写真  必須
※パソコンに保存してある1MB以下のJPEG画像ファイルを選択してください。
※顔写真は、講習会の6ヶ月前までに撮影した「正面、無帽、サングラス無し、マスク無し、無背景」のもの。

顔写真ファイルを添付出来ない場合は、[郵送する]をチェックしてください。
郵送先などは「顔写真を郵送する場合は」をご覧ください。

顔写真を郵送する場合

顔写真のサイズ:縦3cm×横2.5cm

講習会の6ヶ月前までに撮影されたもの。

裏面に所属会社名、氏名を記入してください。
（講習会終了後に発行する修了書に貼り付けます。）

送付先：

〒104-0045　東京都中央区築地1-12-22　コンワビル2F

（一社）日本電線工業会内　ケーブル防災設備協議会事務局

TEL : 03-3546-8750 ／ FAX : 03-3542-6037

会社情報
所属会社 必須 　（例： ○○工業株式会社）
支店  　（例： 東京支店）
所属部署  　（例： 防災部）
所属課  　（例： 防災課）
所属 電話番号 必須  -   -  　（例： 012-345-6789）
入社年月日  必須 年　 月　 日　（例： 1992年4月1日）

住所（郵便番号） 必須〒 － 　（例： 〒014 - 0045）

住所 必須　（例： 東京都中央区築地1-2-22）

メールアドレス 必須 ＠ 　（例： cfaj＠jt6.example.ne.jp）
業務について
本業務の経験年数 必須 年　 ヶ月　（例： 6年6ヶ月）
業務内容 必須 （防災に関する） 　 　

防災工事で今までに難しかったこと
（300文字以内でご記入ください）
個人情報の取扱い  必須

（以下の「個人情報の取扱い」にご同意いただく必要がございます。）
受講料の振込

受講料（5,000円／人×人数分）を下記口座にお振込の上、
振込票控え（コピー可）を郵送またはFAXにて事務局に送付下さい。

※振込手数料はお申込いただいた方でご負担下さるようお願いいたします。

【振込口座】
三菱UFJ銀行築地（つきじ）支店　普通　4538848
口座名義：ケーブル防災設備協議会

【送 付 先】
〒104-0045　東京都中央区築地1-12-22　コンワビル2F
一般社団法人 日本電線工業会内　ケーブル防災設備協議会事務局
TEL： 03-3546-8750 ／ FAX： 03-3542-6037